Областное государственное бюджетное учреждение социального обслуживания "Комплексный центр социального обслуживания населения г. Саянска"		
			
	от			
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)		
				
	(дата рождения гражданина)	(СНИЛС гражданина)		
			
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность)		
			
	гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)		
	 		
	(контактный телефон, e-mail (при наличии))		
	
Заявление
о предоставлении социальных услуг	
Прошу предоставить мне социальные услуги в 	
	, 		
(указывается форма социального обслуживания)		
Оказываемые в		
Областном государственном бюджетном учреждении социального обслуживания "Комплексный центр социального обслуживания населения г. Саянска"	.		
	
Нуждаюсь в социальных услугах, предусмотренных порядком предоставления услуг	

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:	
	
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
	
Условия проживания и состав семьи (согласно справки о составе семьи)

	
	
(указываются условия проживания и состав семьи)	
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг:
	
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.	
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:	
			
(согласен/ не согласен)			
Приложения:
1.	ИППСУ №_________от_________________ 
2.	Справка о составе семьи от______________
3.	Справка о доходах от___________________	

(                              )			
(подпись)	(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)	

Разъяснения к заполнению заявления.

Прошу предоставить мне социальные услуги 	
- в полустационарной форме социального обслуживания; 
- в форме социального обслуживания на дому 
- срочные социальные услуги (выберите нужный вариант)	, 		
(указывается форма социального обслуживания)		
Оказываемые в		
Областном государственном бюджетном учреждении социального обслуживания "Комплексный центр социального обслуживания населения г. Саянска"	.		
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)	
Нуждаюсь в социальных услугах, предусмотренных порядком предоставления услуг	
- в полустационарной форме социального обслуживания; 
- в форме социального обслуживания на дому 
- срочные социальные услуги (выберите нужный вариант)
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: (выберите нужный вариант)
1) полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности;
2) наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе;
3) наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;
4) отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;
5) наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;
6) отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
7) отсутствие работы и средств к существованию;
8) чрезвычайная ситуация;
9) вооруженный, межнациональный (межэтнический) конфликт;
10) наличие трудностей в социальной адаптации у граждан старше 
18 лет в связи с заболеванием, инвалидностью, возрастом.	
	
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
	
Условия проживания и состав семьи:		
Сын ФИО дата рождения	
Муж ФИО дата рождения	
Мать ФИО дата рождения	
	
(указываются условия проживания и состав семьи)